CINEMÁTICA DEL TRAUMA

La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma depende en gran medida de la identificación precoz de estas lesiones. Un alto índice de sospecha durante la atención Pre Hospitalaria y en el Servicio de Urgencia será determinante en el adecuado Diagnóstico y Tratamiento que finalmente se traduce en disminución de la mortalidad y las complicaciones de las personas que sufren Trauma.

Una adecuada historia en relación a la fase pre Traumática, de los antecedentes mórbidos, los puntos de impacto y la energía involucrada representan consideraciones mayores que deben ser tomadas en cuenta por el Equipo de atención de Urgencia.

Se define como Cinemática el proceso de analizar un accidente y determinar daños como consecuencia de las fuerzas y movimientos involucrados,La Física es el fundamento sobre el cual se desarrolla este concepto, es necesario el entendimiento de algunas de sus leyes.

La primera Ley de Newton:

La Ley del movimiento establece que «un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento, salvo que una fuerza externa actúe sobre él» Ejemplos de objetos puestos en movimiento: persona impactada por vehículo, herida por un proyectil de arma de fuego. Las fuerzas involucradas son de alta energía provocando trauma y daño. Ejemplos de objetos en movimiento que han sido frenados bruscamente: un automóvil que choca con un árbol, una caída de altura, un automóvil que frena bruscamente.

Un segundo principio de la Física establece que « la Energía no puede ser creada o destruida », sólo se transforma, pudiendo ser térmica, eléctrica, química, radiante o mecánica. Cuando un vehículo frena, la energía del movimiento, es convertida en fricción y calor, la desaceleración de un vehículo es energía mecánica.

La energía cinética es una función de la masa de un objeto y de su velocidad.

Energía Cinética = (masa x velocidad al cuadrado) / 2

             EC= M xV² 2

Cuando una persona de 80 kilos viaja a 50 km. por hora, la Energía Cinética involucrada es la siguiente:

   EC = 80 x 2500 = 100000 U. energía Cinética 2

La velocidad es el factor predominante sobre la masa en la producción de energía Cinética.

Por lo tanto se puede esperar que el daño aumente mientras más se incrementa la velocidad.

Un niño de 15 kilos y un adulto de 80 kilos viajan a la misma velocidad en un vehículo, el factor diferencia de masa (peso) no es el predominante, sino que lo es la velocidad. Un individuo que viaja a 70 km. por hora y su vehículo choca y se detiene violentamente, ésta persona sigue viajando a la misma velocidad e impacta contra las estructuras del vehículo (si no está restringido por el cinturón de seguridad). La fuerza en este caso es igual a la masa por desaceleración. La elasticidad es otro factor que se debe destacar: no tiene el mismo impacto caer de altura sobre una capa vegetal de 30 cm. Que caer sobre una superficie de cerámica.

CAVITACIÓN :

Este concepto se refiere a la especie de «cavidad» que se produce cuando un objeto impacta a otro .Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado, este deja una deformidad, una marca que se aprecia a simple vista, esta es una cavidad permanente . En cambio un golpe con el mismo fierro, impacta sobre el tórax de un individuo, esto forma una cavidad temporal, o sea se produce la deformidad en el momento del golpe, causando daño en los tejidos, vasos sanguíneos, huesos u otros, pero debido a su elasticidad, los tejidos vuelven a su posición.

El rastro puede ser a simple vista sólo un enrojecimiento, que luego se transforma en equímosis. Las costillas se doblaron hacia adentro, el corazón y los pulmones estuvieron dentro del área de cavitación.

En el Trauma cerrado, generalmente se produce una cavidad temporal, en el Trauma Penetrante, la cavidad es permanente, el daño dependerá de la energía involucrada.

Arma blanca es de baja energía, el daño está relacionado con la superficie directamente involucrada. Ej. Herida cortante penetrante por cuchillo. Los proyectiles son de alta energía, además producen una cavitación en los tejidos aledaños, la bala puede dar tumbos o cambiar de trayectoria, esto implica mayor daño .

ACELERACIÓN / DESACELERACIÓN

Las lesiones por aceleración / desaceleración, provocan contusiones del Encéfalo con el cráneo, desgarro de vasos sanguíneos, lesiones medulares, desgarros de ligamentos que soportan vísceras .

COMPRESIÓN

Lesiones causadas por aplastamiento , producen severo daño que puede ocurrir dependiendo del punto de impacto en el cráneo y encéfalo, en la columna vertebral, en el tórax ocasionando fracturas costales, contusión cardíaca y pulmonar, pueden causar neumotórax. Los órganos que comúnmente se lesionan en el abdomen y pelvis son Páncreas, Bazo, Hígado, ocasionalmente riñones, puede afectar vasos sanguíneos, en especial en las Fracturas de Pelvis.

El Diafragma puede lesionarse cuando se comprime violentamente el Abdomen, puede ocurrir herniación de vísceras hacia el tórax. Este tipo de mecanismo de lesión se da en personas sin cinturón de seguridad que sufren compresión contra el manubrio del vehículo .

CHOQUE DE VEHÍCULOS

Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresión según el tipo de colisión de que se trate:

-Impactos frontales -Impactos posteriores -Impactos laterales -Impactos rotacionales -Impactos por volcamiento

En cualquier circunstancia, se produce un triple impacto: el del vehículo, el del ocupante y el de los órganos internos del ocupante. Cada una de éstas colisiones causa diferentes tipos de daño y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas. Para estimar la magnitud de las lesiones, se puede utilizar una manera fácil y es a través de la evaluación del vehículo. La energía involucrada y el vector direccional son los mismos para el vehículo que para sus ocupantes.

Impactos frontales:

Detención brusca de frente cuando el vehículo se desplaza hacia delante, es la resultante de la suma de las velocidades cuando se trata de dos vehículos en movimiento. Actualmente gran cantidad de energía es absorbida por la carrocería anterior colapsable, sin embargo aún debemos lamentar que algunas personas no viajen con cinturón de seguridad. Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehículo. Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (del manubrio), hacia abajo y por debajo.

Según esta trayectoria podemos identificar lesiones:

Hacia abajo y por debajo:

Luxación de rodilla, Fractura de fémur , luxación del acetábulo.

Hacia arriba y por arriba: impacto del tórax y abdomen, compresión de órganos sólidos y desgarro de vísceras huecas, ruptura del diafragma, desgarro de vasos sanguíneos y ruptura de ligamentos que sustentan órganos ( ligamento de Teres, sujeta al hígado), fracturas costales, contusión toráxica, pulmonar, miocárdica. La aorta y el corazón poseen un rango bastante amplio de movimiento, sin embargo la aorta se desgarra en el punto donde se encuentra más fija , adherida a la pared toráxica posterior. Se puede producir un aneurisma traumático de la aorta, (parecido a una bolsa que se produce en una llanta de un auto), este se puede romper en minutos, horas o días después de ocurrido el impacto. La sobrevida en estos casos es bajísima 2 % si no se detecta antes de su ruptura.

Otra lesión que amenaza la vida del paciente es el neumotórax a tensión, al romperse la pleura se produce el efecto de bolsa de papel (inflada se revienta al aplastarla bruscamente con las palmas de las manos). En tal caso, el pulmón colapsa por la diferencia de presiones, produciendo desviación del mediastino, compresión de grandes vasos, insuficiencia aguda de oxígeno.

La cabeza también es un punto de impacto, puede impactar el parabrisas o el espejo retrovisor produciéndose a veces fracturas del cráneo. A nivel de la columna cervical se produce un verdadero latigazo donde la cabeza es como una bola de acero sobre un resorte , la angulación es significativa. Este, puede ser por hiperflexión o por hiperextensión. Como resultado, se encuentran fracturas, dislocación de vértebras, con o sin daño medular. Además de distensiones que causan daños en tejidos blandos, como lo es la ruptura de ligamentos total o parcial (esguinces de diversa gravedad).

Impacto posterior:

El daño resultante es producido por la diferencia de las velocidades entre los dos vehículos. La energía transferida resulta de un movimiento de aceleración, el vehículo es disparado hacia delante. Las lesiones más significativas se refieren a las causadas por la hiperextensión de la columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han sido removidos o están en posición baja respecto a la cabeza.

Impactos laterales :

Si el vehículo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo lugar, este absorve la energía del impacto deformándose hacia el compartimiento de los pasajeros. Actualmente los vehículos cuentas con barras estabilizadoras laterales capaces de impedir en gran medida la invasión al compartimiento de pasajeros. Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavícula, fracturas costales, neumotórax, ruptura hepática o esplénica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactación del fémur a través del acetábulo, flexión lateral o rotación de la columna cervical, las fracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pueden ocurrir lesiones medulares con déficit neurológico. Pueden ocurrir lesiones producidas por impactos entre los pasajeros del vehículo.

Impactos rotacionales:

Comúnmente se denominan trompos, ocurren cuando una esquina del vehículo que se desplaza mas lentamente en dirección opuesta. El vehículo rota alrededor del punto de impacto. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales.

Volcamientos:

Durante el volcamiento, el vehículo puede impactar por diferentes puntos, lo cual sucede también con los órganos internos de los ocupantes. Es impredecible el tipo de lesiones que pueden ocurrir.

CINTURONES DE SEGURIDAD

Las lesiones por impactos descritos se producen cuando las personas viajan sin restricción del cinturón de seguridad. Una de cada 13 víctimas, especialmente niños son expulsados al momento del impacto, fuera del vehículo. Después de la expulsión

la víctima sufre un segundo impacto cuando choca contra el piso, el árbol u otro, producto de éste segundo impacto resultan las lesiones más severas que las del causante de la expulsión. Las víctimas expulsadas del vehículo tienen 6 veces más probabilidades de morir que las que no lo son. Esta es una de las principales razones del por qué los cinturones de seguridad salvan vidas. La víctima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada. Recordar que la distancia a la que se encuentra el vehículo es indicador de la velocidad a la cual viajaba y por lo tanto la cantidad de energía absorbida por el paciente. Si la persona se encuentra restringida por el cinturón de seguridad y este está bien colocado, la energía es absorbida a nivel del cinturón toráxico y pélvico, produciéndose a veces lesiones de menor gravedad por la restricción del mismo, como por ejemplo compresión toráxica, disyunción acromio clavicular. Si el cinturón está mal colocado, puede comprimir órganos blandos intra abdominales. Los componentes diagonales y tranversales deben ser utilizados siempre, partes por separado no son efectivas y pueden causar lesiones severas.

BOLSAS DE AIRE

Estas están diseñadas para amortiguar el desplazamiento del conductor y acompañante hacia delante, impidiendo el choque contra las estructuras del vehículo. Pueden causar lesiones oculares si el ocupante usa anteojos, además se ven casos de verdaderas quemaduras por roce en antebrazos y cara debido al impacto que producen al activarse. Las bolsas de aire son efectivas cuando se utilizan con el cinturón de seguridad, de lo contrario podrían causar otros daños.

Los niños menores de 35 kilos no deben viajar en la parte delantera del vehículo que posee air bag, se han producido muchas muertes por asfixia, compresión violenta del tórax con apnea debido a la violenta activación de las bolsas frente a un niño cuyo volumen corporal es inferior para cual fueron diseñados.

MOTOCICLETAS

La energía del impacto es absorbida totalmente por el cuerpo de la víctima, no hay protección alguna, salvo el casco para el cráneo. Dependiendo del impacto, si el motociclista sufre impacto frontal mientras permanece aferrado a la moto en posición extendida, es frecuente que se produzcan fracturas dobles de fémur. Existen también impactos angulares, cuando choca un punto de la moto, el conductor sale a la velocidad que viajaba impulsado, al caer sufre diversos tipos de impactos y lesiones asociadas. El derrapar la moto, puede impedir lesiones mayores, el conductor ve que va a chocar y tira la moto hacia un lado, tirándose hacia el lado contrario, tratando de controlar la caída. Esto se puede apreciar en los corredores profesionales.

ATROPELLOS ADULTOS:

Los adultos son en primer lugar golpeados con el parachoques del vehículo a nivel de las extremidades inferiores, sufriendo lesiones en éstas, provocando pérdida del apoyo. Luego sufren el segundo impacto sobre el capó y parabrisas del vehículo, provocando mayor daño a nivel del cráneo, tórax, serio daño abdominal, pelvis, fracturas de costillas y de columna.

El tercer impacto ocurre cuando la víctima cae al suelo o impacta con otro vehículo, sufre rebote con lesiones de diversa índole según el lado y punto de impacto en el pavimento. Debe considerarse siempre la posibilidad de lesión inestable de la columna.

NIÑOS:

Los niños, debido a su tamaño son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos.

El primer impacto generalmente ocurre en los muslos, pudiendo también ocurrir en la pelvis .

En el segundo impacto el niño es golpeado casi instantáneamente en tórax y pelvis con enorme fuerza, la cara y cráneo golpea contra el capó o parabrisas del vehículo.

El tercer impacto, habitualmente el niño cae al suelo y es arrastrado por el automóvil. El niño cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehículo o de otros. Todo niño atropellado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma multisistémico, requiriendo rápido transporte al Hospital, donde se deben evaluar y descartar lesiones con alto índice de sospecha.

CAÍDAS

En general, las caídas de altura mayores que tres veces la estatura de la víctima provocan lesiones graves. La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para ser deformada por la transferencia de energía), también tiene un grado de efecto sobre la distancia de detención. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el más susceptible de sufrir daño debido a la gran absorción de energía y el fenómeno de cavitación que puede sufrir. El Síndrome del Don Juan, se le llama a lanzarse de altura y caer parado ( se supone que Don Juan sale caminando ) pero en la realidad eso no sucede. Se asocian lesiones como fracturas por impactación de los calcáneos, fracturas por compresión en zona lumbar o toráxica. Si la víctima apoya las manos, se producen fracturas de Colles. Si la víctima cae de cabeza, se producen lesiones similares a las de los clavados, el peso completo del cuerpo es descargado sobre la cabeza y la columna cervical. Lesiones por aplastamiento de vértebras, con mayor o menor grado de lesión medular.

DEPORTES

Chile posee un lamentable record, tenemos la tasa más alta de mortalidad por número de habitantes en actividades deportivas del mundo occidental . Las lesiones se producen asociadas a velocidad, contusiones, caídas, excesiva compresión torsión, hiperextensión, hiperflexión.

El no uso de ropa protectora y casco adecuado incrementa la morbi mortalidad por estas actividades en forma significativa. Los impactos más violentos son los choques de esquiadores, motociclistas alas deltistas, parapentistas, en todos los casos la velocidad es el factor que involucra mayor energía cinética, por lo que las lesiones son más graves. Muchas muertes pueden ser evitables, en el escenario deportivo, se minimiza a veces el potencial daño y existe demora en las decisiones de solicitar traslado a un Centro

Asistencial, a veces esto implica salir de la cancha de Ski directo en un Helicóptero al Hospital más cercano. Las lesiones causadas por las fuerzas descritas deben ser tomadas seriamente y la víctima debe ser evaluada acuciosamente en el escenario donde ocurre el hecho. A veces no existe personal idóneo para realizar dicha evaluación, en este caso es buena la comunicación con el Centro Asistencial para recibir instrucciones mientras, paralelamente se gestiona el traslado.

El paciente debe ser evaluado en los siguientes aspectos:

° Lesiones que ponen en peligro la vida ° Mecanismo de la lesión ° Determinar si usaba elementos de protección ° Efecto de las fuerzas que producen potenciales lesiones ° Daños en el equipo , vehículo ° Posibles lesiones asociadas.

LESIONES POR EXPLOSIÓN: LESIONES PENETRANTES

La energía cinética involucrada depende de si se trata de un proyectil o un arma blanca (baja energía) provoca una cavidad permanente y si se trata de un proyectil una cavidad además temporal, se produce aplastamiento de las células en el rechazo de la trayectoria de la bala. Entre más grande el área frontal del misil, mayor es la energía intercambiada en el momento del impacto y mayor el número de partículas involucradas. Se crea una cavidad de mayor tamaño. Son tres los factores que afectan el área frontal: tamaño del área frontal, perfil, rodamiento y fragmentación.

Lesiones de Baja Energía :

Lesiones por cuchillo, espadas, pica hielos, corta papeles, etc. Producen daño solamente con su borde cortante, son de baja velocidad. Los hombres apuñalan con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano con un movimiento hacia arriba, las mujeres sostienen la hoja sobre el quinto dedo y lo direccionan hacia abajo. Cuando se evalúe un paciente apuñalado, hay que buscar otros punzases, el atacante puede apuñalar y enseguida mover el arma dentro del cuerpo de la víctima incluso en círculos provocando un mayor daño.

Lesiones de Mediana Energía: (pistolas y algunos rifles) Las armas de fuego pueden ser de mediana y de alta energía. Entre más pólvora en el cartucho mayor es la velocidad del proyectil y por lo tanto mayor energía cinética involucrada. Las pistolas y Rifles se consideran de mediana energía debido al tamaño de la cavidad temporal y la cavidad permanente residual que producen. La cavidad temporal es de tres a seis veces mayor que el área de la superficie frontal del misil. Las variables de rodamiento, fragmentación y cambio en el perfil, influencian la extensión y dirección de la lesión.

Lesiones de alta Energía:

(Revólveres, Rifles de cacería y otras de alta velocidad) Estos misiles no solamente provocan una cavidad permanente, sino que producen una cavidad temporal mucho más grande, produce daño sobre un área amplia, el daño tisular obvio es mucho mayor. El mecanismo de vacío que produce el proyectil jala la ropa, bacterias y otros detritus del área adyacente hacia dentro de la herida.

Rango y alcance:

La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala, por lo tanto a mayor distancia menor velocidad al momento del impacto. Esto depende si se trata de armas de largo alcance, vencen la resistencia del aire. La mayoría de los disparos de pistola son efectuados a corta distancia por lo que la probabilidad de lesión es alta.

Heridas de Entrada y Salida:

se debe evaluar si existe uno o más sitios de entrada de proyectil, los orificios de bala que tiene el paciente son de entrada y salida o son proyectiles distintos. La herida de entrada de proyectil empuja a los tejidos superficiales hacia adentro contra los tejidos cercanos, la salida del proyectil no tiene resistencia. La primera es una herida oval y la salida es una herida más irregular (estrellada). Cuando el proyectil entra, se encuentra girando, produce una pequeña abrasión, habitualmente negra (tatuaje de pólvora si es producido a una distancia de 2,5 a5 cm). Si el disparo es desde muy cerca, los gases de expansión penetran en el tejido y se produce crepitación a la palpación. Si la distancia es de 5 a 7 cm. los gases queman la piel.

RESUMEN

El análisis de la Cinemática debe ser considerado en todo escenario de Trauma donde exista intercambio de energía. La evaluación apropiada de la Cinemática realizada por el Equipo de Emergencia es una guía para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas, tratarlas. Las siguientes respuestas nos pueden servir como guía para realizar una correcta evaluación del paciente:

IMPACTOS

•              Qué tipo de impacto ocurrió, frontal, lateral, posterior, rotacional,

•              volcamiento, angular, eyección.

•              A que velocidad aproximada ocurrió el impacto.

•              La víctima tenía elementos de protección en ese momento.

•              Dónde es más probable que las víctimas estén ubicadas.

•              Que fuerzas estuvieron involucradas.

•              Qué trayectoria siguió la energía.

•              La víctima es niño o adulto.

CAÍDAS

•              Desde qué altura cayó.

•              Cual fue la distancia de detención.

•              Sobre qué tipo de superficie.

•              Cuál es la parte del cuerpo que recibió el primer impacto.

EXPLOSIONES

•              A qué distancia de la explosión estaba la víctima.

•              Cuales son las lesiones primarias, secundarias y terciarias

•              asociadas.

HERIDAS PENETRANTES

•              Donde estaba el asaltante.

•              Quién era (hombre o mujer).

•              Qué arma utilizaba.

•              Qué tipo de proyectil.

•              A qué distancia fue el disparo.

•              En qué ángulo se hizo el disparo.