EVALUACIÓN PRIMARIA

La evaluación Inicial del paciente que ha sufrido un Trauma comienza desde la escena del «accidente», es necesario antes de acercarse al lugar del suceso, evaluar los potenciales peligros para el Equipo de Rescate.

SEGURIDAD EN LA ESCENA

Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que inspeccionar visualmente el lugar en general, por presencia de derrames tóxicos, combustible, contaminación del ambiente (gases, químicos), presencia de humo, emanaciones de humo tóxico (incendios). Además es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) víctima (s), éste puede ser de difícil acceso (barranco, acantilado, terreno escarpado, presencia de mucha vegetación que impide el accesos), vehículo en lugar inestable, víctima en un hoyo o pozo, debajo de algún bloque de construcción o derrumbe, tapado por avalancha u otros.

En estos casos, el Equipo de Rescate (personal de Ambulancia) debe seguir las instrucciones del personal de Carabineros y/o Bomberos, que generalmente se encuentran en el lugar. No se recomienda tomar riesgos a título personal, no es posible que se lleguen a generar más víctimas por una imprudencia o una acción temeraria. Este es el momento para averiguar realmente qué ocurrió y qué tipo de energía podría estar involucrada, además tener antecedentes del número de víctimas y sus edades aproximadas.

Se debe considerar también en caso de calles o carreteras, la ubicación de los vehículos, estos pueden constituir una potencial causa de un segundo o tercer impacto con otros vehículos o a las personas que participan en el rescate. Es necesario colocar indicaciones visibles a distancia, además acordonar para proteger la zona donde se encuentran las personas lesionadas y el personal.

EVALUACIÓN PRIMARIA

Una vez que la escena está segura, se puede iniciar la Evaluación primaria que consiste en realizar una rápida (no más de dos minutos) evaluación de las víctimas y seleccionar a la más grave (Triage). Más del 90% de los pacientes que sufren algún Trauma tienen lesiones que no amenazan la vida. Sin embargo del restante 10% hay pacientes con lesiones multisistémicas, para estos pacientes el tiempo es oro, esto es válido tanto en Servicio de Urgencia como a nivel Pre Hospitalario.

La primera hora desde ocurrido el Trauma, se ha denominado la «HORA DORADA», esto debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de personas que fallecen en las dos primeras horas de ocurrido el suceso por falta de atención o de sospecha de lesiones potencialmente graves, además del manejo inadecuado de la vía aérea y la ventilación.

Durante la primera hora es necesario detectar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente y así realizar procedimientos de extricación y traslado rápidos, alertar al Centro Asistencial o a los otros Servicios si el paciente es traído a S. de Urgencia , preparar el Pabellón Quirúrgico, o el Cuidado Intensivo, los medios de Diagnóstico (Ecografía, Doppler, Tac, Rx, Laboratorio Hematología, Banco de Sangre).

La adecuada Oxigenación tisular es clave en esta etapa, ya que el metabolismo anaeróbico produce complicaciones difíciles de revertir. Se debe tener una impresión general durante los primeros cuidados al paciente, simultáneamente aplicar los principios de la REANIMACIÓN que como concepto amplio, se refiere a manejar los fenómenos que amenazan la vida del paciente.

Accidente: situación no deseada, de ocurrencia involuntaria que se le da una connotación de fortuito, lo cual en la mayoría de los casos no es; esto debido a que los riesgos pueden ser manejados por el hombre. Las excepciones pueden ser hechos de la naturaleza que no se pueden predecir (Ej.: caída de un rayo).

Existen lesiones que son obvias, deformidades, sangramientos, angulación por fracturas, pero otras no son percibidas a simple vista y generalmente son las más graves, en este espectro se encuentran el Trauma cerrado del Tórax y el Abdomen que en general producen un alto grado de mortalidad, por falta de ventilación y/o por hemorragia exanguinante (lesiones de grandes vasos, Hígado, Bazo).

Al acercarse al paciente debemos seguir la secuencia de Evaluación:

( USAR ELEMENTOS DE PROTECCIÓN GUANTES Y GAFAS )

-A : Manejo de la Vía Aérea y control de la columna cervical -B : Ventilación -C : Circulación y control de la hemorragia -D : Estado Neurológico -E : Exposición de las zonas lesionadas (proteger de condiciones ambientales)

A: MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.

El chequeo de la vía aérea debe ser muy rápido, despejar la vía y considerar peligro de obstrucción, sobre todo en el paciente inconsciente. Si la vía aérea está comprometida, tendrá que despejarse usando métodos manuales

-Elevación de del mentón -Tracción de la mandíbula

En segunda instancia el Equipo de Emergencia puede asegurar la vía aérea con cánula orofaríngea si el paciente permanece con alteración de conciencia. Si hay tiempo y Equipo entrenado en el manejo de la vía, puede ser manejado con medio mecánicos avanzados (intubación endotraqueal, mascarilla laríngea, métodos transtraqueales).

Es necesario considerar la remoción de cuerpos extraños, prótesis, piezas dentarias sueltas, sangre, vómito, que puedan causar algún grado de obstrucción de la vía.

Manejo de la columna cervical:

Se debe sospechar lesión de la columna cervical, sobre todo si el paciente no es capaz de aportarnos datos de dolor, sensibilidad o condiciones motoras. La fijación de la columna cervical en primera instancia se realiza en forma manual, manteniendo el eje en posición neutral. Puede existir fractura de vértebras sin compromiso medular, al realizar una mala maniobra, el Equipo de Rescate puede ocasionar el daño medular con parálisis permanente. De allí la importancia que se le debe dar a la mantención del eje y el pronto aseguramiento con un collar cervical de extricación (puentes duros y apoyo mentoniano). Es necesario realizar este procedimiento antes del traslado del paciente. Fenómenos que amenazan la vida del paciente, deben ser manejados en esta etapa Ej.: Neumotórax a tensión, herida abierta del tórax, edema por quemadura de vía aérea.

B: VENTILACIÓN

Una vez permeabilizada la vía aérea, se procede al chequeo de la ventilación de forma simple : mirar, escuchar y sentir.

Mirar:

Si existen heridas o signos de asimetría en el tórax, desviación traqueal, cianosis, dificultad respiratoria que se traduce en utilización de musculatura accesoria, aleteo nasal, retracción costal.

Escuchar:

Si hay ruidos respiratorios anormales, gorgoteo, salida de aire por alguna herida en el tórax.

Sentir:

Acercarse al paciente y sentir la salida del aire . Además debemos considerar la frecuencia respiratoria, que en el adulto en situación de haber sufrido un trauma puede tener un rango de 12 a 20 por minuto. Si el paciente se encuentra por bajo o sobre estos rangos, podría sufrir hipoxia por acumulación de C02 con el consiguiente metabolismo anaeróbico. Esto nos indica que puede existir problemas mecánicos en la ventilación (Fracturas costales, ruptura del diafragma, Neumotórax, etc.), o existir problemas del trasporte de oxígeno en el caso de sangramientos severos, también pueden existir problemas del intercambio gaseoso a nivel pulmonar como se da en el Hemotórax, en intoxicaciones por inhalaciones de humo, gases como Monóxido de Carbono, etc.

Cualquiera sea el mecanismo de la hipoxia, es necesario aportar Oxígeno adicional , tratando de obtener una Fracción inspirada de Oxígeno de más de 0,85. El método más adecuado de aporte de oxígeno, será elegido de acuerdo a las condiciones del paciente, si respira espontáneamente y se encuentra consciente, utilizaremos una mascarilla de alto flujo. Si el paciente se encuentra en coma debemos aportar el Oxígeno a través de una bolsa de Ventilación Manual con reservorio conectada a oxígeno al máximo flujo.

En la Evaluación inicial no se debe comenzar a buscar las causas del problema, si no que se debe actuar en forma rápida, actuando sobre las situaciones que amenazan lavida del paciente, esto como parte de la REANIMACIÓN.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA

La falla circulatoria, es amenazante para la vida, también afecta la Oxigenación tisular, por lo tanto puede producir Hipoxia con resultado de acumulación de C02 y metabolismo anaeróbico.

La Evaluación se realiza a través de:

Chequear el pulso:

Su presencia en vasos periféricos, regularidad y calidad. No es necesario en esta etapa medir la presión arterial ya que con la presencia de pulso periférico, estamos seguros que existe presión arterial aceptable. Si la presión radial no es palpable, podemos estar en presencia de shock por anemia aguda, salvo en casos que exista una estimulación vagal por shock emocional.

La taquicardia es un signo precoz de shock en la Hipovolemia, no es necesario en esta etapa establecer la frecuencia de pulso tratando de medirla. Si tenemos un medidor automático podemos instalarlo paralelamente a la Evaluación, siempre que existan manos disponibles para hacerlo, no debe demorar la evaluación inicial. La regularidad del pulso nos puede indicar que existen situaciones previas de arritmia (sobre todo en pacientes muy mayores , se debe tratar de obtener el dato), sin embargo, la hipoxia en pacientes lábiles podría general algún grado de arritmias.

Llene Capilar:

Este es un método de chequeo rápido de la circulación, presionando el lecho ungueal y soltándolo, se debe obtener un retorno de la circulación menor a dos segundos. En caso que este tiempo esté incrementado, es signo de un deterioro en la perfusión periférica, lo cual es uno de los signos compensatorios del shock hipovolémico. Este método debe ser utilizado en conjunto con los otros.

Color de la piel:

Una coloración rosada de la piel (en el individuo blanco) es signo de adecuada perfusión. Cuando el paciente está pálido, debemos pensaren los mecanismos compensatorios del shock que afectan a los capilares de la piel produciendo vasoconstricción.

Sudoración :

La piel sudorosa también es un signo compensatorio del shock.

Hemorragia :

En caso de hemorragias externas, se debe aplicar compresión directa sobre el sitio de sangramiento, luego puede aplicar vendaje compresivo hasta que el paciente sea sometido a tratamiento definitivo (en Urgencia o en Pabellón). En algunos casos está indicado el pantalón neumático anti shock, siempre que esté disponible y exista personal entrenado adecuadamente en su uso. El pantalón solo debe ser desinflado y removido en Pabellón, de los contrario podría ocurrir un Síndrome similar al de aplastamiento con el consecuente deterioro de la hemodinamia del paciente.

D : ESTADO NEUROLÓGICO ( DISABILITY)

Se debe tener presente los factores de hipoperfusión con la consecuente hipoxia cerebral que pueden estar afectando el estado de consciencia del paciente.

Un método simple y rápido que se utiliza en la Evaluación Inicial es el A-V -D – I

Un deterioro del estado de consciencia, se puede deber a los siguientes factores: -Disminución de la oxigenación cerebral (hipoxia o hipoperfusión). -Daño en el Sistema Nervioso Central. -Sobredosis de drogas o alcohol. -Causas Metabólicas previas: hipoglicemia, paro cardio respiratorio recuperado.

Cuando el paciente se encuentra exilado, combativo, beligerante, desorientado, se debe considerar la hipoxia como causal de su estado. Hemorragias intracraneanas podrían también producir estas alteraciones de la consciencia. Las pupilas también juegan un rol importante cuando el paciente se encuentra con alteración de consciencia, estas deben ser normalmente simétricas y reactivas a la luz. La escala de Glasgow es una herramienta más objetiva para establecer el nivel de

conciencia del paciente , ésta debe ser aplicada en la Evaluación Secundaria y periódicamente de acuerdo a los protocolos establecidos en su Hospital.

E : EXPOSICIÓN

En esta etapa es inadecuado sacar toda la ropa del paciente. Solamente se debe exponer las zonas que presentan daño evidente. Sí en el caso del paciente inestable en su hemodinamia y/o respiración, es necesario descubrir el tórax y abdomen. Es necesario conservar la temperatura corporal, sobre todo en días de bajas temperaturas cuando el paciente ha estado expuesto al ambiente. La hipotermia agrava la hipoxia, el paciente debe ser abrigado lo más pronto posible.

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Deben ser controlados lo más pronto posible, pero sin demorar las acciones del ABCD y las medidas de REANIMACIÓN. Se debe medir la frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría, la temperatura puede ser medida con mayor tranquilidad durante la Evaluación Secundaria .

REANIMACIÓN:

Las medidas de Reanimación, se refieren al manejo de los problemas que amenazan la vida del paciente, aunque algunos son solo paliativos y el tratamiento definitivo será en un Pabellón Quirúrgico, es necesario llegar allí con el paciente en las mejores condiciones posibles.

Algunas de las medidas de REANIMACIÓN son las siguientes :

° Permeabilización de la Vía aérea con medios manuales y mecánicos.

° Aspiración y/ o retiro de cuerpos extraños

° Ventilación asistida.

° Aporte de Oxígeno.