EVALUACIÓN SECUNDARIA
La evaluación secundaria es
una exploración física, sistemática y segmentaria, cefalocaudal, que incluye
medición de signos vitales y un exhaustivo examen neurológico, Debe adaptarse
al tipo de paciente y su patología, junto con el examen clínico se inicia el
registro de datos del paciente, los detalles del accidente.
Debe ser realizada en el
Servicio de Urgencia, tiene como propósito identificar las lesiones, realizando
una breve historia de lo sucedido y del análisis de la Cinemática entregado por
el Equipo de rescate.
Esta es una etapa de
Diagnóstico, por lo tanto se aplican algunos protocolos que se encuentran
definidos (RXS, ex. Laboratorio, etc.) y además se solicitan exámenes
específicos de acuerdo a la presunción de lesiones.
Además, se pueden establecer líneas arteriales y
venosas según necesidad, sonda Foley, SNG, intubar la vía aérea, conectar a
asistencia ventilatoria y otros. El paciente debe ser evaluado a través de la
observación visual, palpación y auscultación.
Esta etapa no debe retardar
el traslado, especialmente en el caso de pacientes críticos.
Examen segmentario:
1. Cabeza: para efectos de la evaluación, divida la cabeza en cráneo y
región facial. Proteja a columna cervical hasta que se haya descartado una
lesión. Cráneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o
depresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes
en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la base del
cráneo (Battie, Mapache), descarte líquidos en el canal auditivo. Facial: palpe
los relieves óseos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la
articulación tempero mandibular (apertura). Busque quemaduras por inhalación.
Olfatee halitosis.
2. Cuello: en los pacientes con trauma
craneoencefálico, maxilofacial o bien por sobre la clavícula, existe mayor
riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe presencia de dolor crepitaciones o
deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la traquea,
traumatismos de laringe (ronquera, afonía, voz bitonal) ingurgitación yugular
enfisema subcutáneo.
3. Tórax: especialmente en este segmento
examine al paciente por su cara anterior y posterior: Inspeccione, palpe,
ausculte y percuta. Observe erosiones u otras huellas anatómicas de trauma,
patrón respiratorio, disnea, respiración paradojal, uso de musculatura
accesoria. Palpe utilizando compresión toráxica uní o bilateral, descarte
fractura de clavícula, esternón, costillas, tórax volante, enfisema subcutáneo.
Percuta buscando timpanismo o matidez (neumotórax o hemotórax). Ausculte ruidos
respiratorios y tonos cardíacos. La palpación de la columna dorsal debe hacerse
al inmovilizar al paciente. Abombamiento toráxico, ausencia de murmullo
vesicular timpanismo, disnea, ingurgitación yugular; cianosis y angustia son
signos claros de un neumotórax hipertensivo. Tonos cardíacos apagados, taqui o
bradicardia, hipotensión arterial e ingurgitación yugular bilateral nos hacen
pensaren taponamiento cardíaco.
4. Pelvis. Evalúe la estabilidad de la pelvis palpando sobre ambas
crestas iliacas antero superiores en dirección caudal y medial. Repita la
palpación caudal sobre el pubis del paciente. Si existe inestabilidad, recuerde
que ese paciente está sangrando. Si la cinemática del trauma despierta
sospechas de una lesión a nivel pélvico, se debe visualizar la zona.
5. Abdomen. Busque heridas, equimosis o abrasiones. La presencia de
marcas del cinturón cerca del ombligo,"signo del cinturón de
seguridad", puede indicar trauma abdominal por un cinturón técnicamente
mal colocado. La incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando este signo
está presente. Palpe los cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra
no continúe palpando ya que sólo incomodará más al paciente y su especificidad
diagnóstica no mejorará.
6. Extremidades: palpe las extremidades en toda su
extensión en busca de deformidades, dolor crepitación. Evalúe color pulsos
distales , sensibilidad y motilidad, presencia de posturas patológicas y
anormalidades en los reflejos. El examen de las extremidades se realiza también
con el propósito de pesquisar daño neurológico y vascular periférico.
Evaluación
neurológica:
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y
repetir la evaluación de la respuesta pupilar a la luz y reflejo corneal, si es
que no fue necesario hacerlo antes. Recuerde que aunque e el paciente se
encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adjudicarse
a estos factores el deterioro de su condición neurológica.
|
|
|
Conducta
|
Respuesta
|
Puntaje
|
|
|
|
|
|
|
|
Apertura Ocular
|
Espontánea
|
4
|
|
|
A la voz
|
3
|
|
|
Al Dolor
|
2
|
|
|
Ninguna
|
1
|
|
|
Respuesta Motora
|
Obedece ordenes
|
6
|
|
|
Localiza
|
5
|
|
|
Retirada
|
4
|
|
|
Flexión anormal
|
3
|
|
|
Extensión
|
2
|
|
|
Ninguna
|
1
|
|
|
Respuesta Verbal
|
Orientada
|
5
|
|
|
Confusa
|
4
|
|
|
Inapropiada
|
3
|
|
|
Sonidos incomprensibles
|
2
|
|
|
Ninguna
|
1
|
|
MANEJO DE VÍA
AEREA Y VENTILACIÓN
El manejo de la vía aérea ocupa un lugar relevante en
el manejo del politraumatizado; la oxigenación con un adecuado manejo de la vía
aérea y la ventilación es el componente más importante de cuidado
prehospitalario del paciente. Al realizar el manejo de vía aérea en paciente con
trauma es prácticamente imposible evitar el contacto con sangre u otros fluidos
corporales, durante el examen o técnicas de soporte. Por esta razón se debe
mantener presente los principios de protección contra riesgos de contaminación
biológica, usando; guantes de goma, lentes para protección ocular y ropa
adecuada a la situación en particular.
Fisiología
La cantidad de aire de cada ventilación, conocida como
volumen corriente, multiplicada por la frecuencia respiratoria en un minuto es
igual al volumen minuto.
Durante la ventilación normal de reposo, alrededor de
500 cc de aire son introducidos dentro del sistema respiratorio; un volumen
aproximado a 150 cc se mantiene en el sistema como espacio muerto sin
participar del intercambio gaseoso.
Si el volumen corriente de cada respiración es = 500
cc y la frecuencia respiratoria por minuto es = 14, entonces el volumen
minuto (500 x 14) será = 7000 cc/min (7 Its/min), aire que se mueve desde y
hacia las pulmones en cada respiración para mantener el apropiado intercambio
de C02 y 02. Si este volumen minuto disminuye (hipo ventilación) se acumula C02
en el organismo, promoviendo el metabolismo anaeróbico, de efecto letal. La
hipo ventilación es frecuente en el trauma craneoencefálico y de tórax, al
alterarse el patrón respiratorio normal, al verse impedida la adecuada
expansión de la pared toráxica, pudiendo llevar al distress respiratorio
severo. El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de
proveer adecuadamente oxígeno y eliminar el C02 a través de siete mecanismos:
‹ Hipo ventilación, por detrimento de la función neurológica.
‹ Hipo ventilación, por obstrucción de la vía aérea.
‹ Hipo ventilación, por disminución de la expansión pulmonar.
‹ Hipoxia, por alteración de la membrana alveolo capilar.
‹ Hipoxia, ocasionada por descenso del flujo sanguíneo hacia los
alvéolos.
‹ Hipoxia por bloqueo a la llegada de oxígeno hasta los alvéolos (líquido
o
detritus).
‹ Hipoxia, a nivel celular por una disminución del flujo sanguíneo a los
tejidos.
Los primeros tres mecanismos llevan a una hipo
ventilación como resultado de una reducción del volumen minuto, incrementando
el C02, acidosis, metabolismo anaeróbico y eventualmente la muerte. El manejo
implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilación del paciente,
mediante la corrección de cualquier problema en la vía aérea y asistir la
ventilación.
Una
causa de disminución del volumen minuto es la obstrucción de la vía aérea por
alteración neurológica o mecánica. La pérdida de conciencia con caída de la
lengua hacia atrás, cuerpos extraños (prótesis dentales, alimentos, chicle,
cigarros, dientes, huesos, tejido cartilaginoso, sangre y coágulos, tejido
blando oro-facial) y el edema de cuerdas vocales, pueden obstruir el paso de
aire, comprometiendo la permeabilidad de la vía aérea.
MANEJO DE
LA VÍA AEREA
Asegurar la permeabilidad de
la vía aérea es la primera prioridad de manejo y resucitación en trauma con una
apropiada evaluación.
Métodos:
-Manuales Mecánicos -Transtraqueales
Cualquiera de los métodos de
control de la vía aérea, requiere de la inmovilización simultanea de la columna
cervical.
TÉCNICAS
MANUALES
En paciente inconsciente la lengua se pone fláccida
cayendo hacia atrás, bloqueando el paso de aire hacia los pulmones. La lengua
es la causa mas frecuente de obstrucción de la vía aérea. Cualquier maniobra
que desplace la mandíbula hacia delante, traccionará con ella la lengua,
liberando la obstrucción al paso de aire. Estas maniobras son conocidas como
tracción mandibular y elevación del mentón.
La mandíbula puede ser
empujada hacia delante mediante la colocación de los pulgares en los arcos
zigomáticos, y los dedos índice y medio en la mandíbula en el mismo ángulo y
empujando la mandíbula hacia delante. En el paciente inconsciente, esta
maniobra puede dislocar la mandíbula. La otra forma, es traccionar y elevar la
mandíbula desde el mentón.
TÉCNICAS MECÁNICAS VÍA AEREA ARTIFICIAL
Cuando las técnica manuales para
permeabilizar la vía aérea son insuficientes para corregir una obstrucción,
debe considerarse el uso de implementos diseñados para obtener una vía aérea en
forma artificial.
NIVEL BÁSICO
Cánula Oro faríngea (de Mayo):
El método mas utilizado para la mantención de una vía
aérea artificial es la cánula orofaríngea ( Mayo ) insertada en forma «directa»
o en forma «invertida».
Su objetivo es evitar que la base de la
lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de
diferentes tamaños (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el número menor es para recién
nacidos prematuros, el mayor para adultos atléticos. También se presentan de
diferente material, desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y
transparentes.
La selección del tamaño de la cánula se realiza
haciendo coincidir longitud con la distancia entre el lóbulo de la oreja hasta
el inicio de la comisura bucal del paciente. Si se inserta una cánula demasiado
grande, se pueden dañar las estructuras laríngeas (traumatismo de epiglotis, edema
de úvula) que puede incrementar la obstrucción de la vía respiratoria. Las
cánulas que se insertan de manera inadecuada, pueden obstruir el drenaje venoso
y linfático provocando edema de la lengua.
Método de inserción
"directo" (con baja lengua)
La cánula orofaríngea puede insertarse utilizando un
baja lengua que se introduce hasta una profundidad de aproximadamente 1/3 del
largo estimado de la lengua, deprimiendo la lengua contra el piso de la boca,
mientras la cánula orofaríngea se sostiene haciendo pinza con los dedos de la
otra mano, alineándola paralelamente a la línea media del cuerpo del paciente y
se introduce a lo largo de la lengua, siguiendo la curvatura anatómica de la
vía aérea superior.
Método de inserción
"invertido"
Es el de elección para esta técnica y consiste en
insertarla en forma invertida, con la punta mirando hacia el paladar duro, se
desliza hasta el paladar blando retándola en 180° hasta tomar su posición. Al
avanzar la cánula, tiende a seguir la curvatura anatómica normal de la vía
aérea del paciente. Se debe tener en cuenta que las maniobras pueden estimular
la oro faringe y provocar nauseas, reflejo de vómito o laringoespasmo en
paciente concientes, por lo tanto, el uso de la cánula orofaríngea esta
contraindicado en pacientes con reflejo nauseoso conservado.
Cánula Nasofaríngea
Es mejor tolerada en pacientes conscientes o en
aquellos con algún grado de alteración de conciencia. Es un tubo de plástico
suave (látex), la cual se introduce a través de una de las fosas nasales a lo
largo de la curvatura de la pared posterior de la nasofaringe. El sangramiento
puede ser una de las complicaciones de su inserción. Estas cánulas tienen en
una gran variedad de diámetros internos (5 a 9 mm) y su longitud varia de
acuerdo al diámetro. Las hay de plástico flexible o de material plástico duro.
Las fabricadas en material flexible son más fáciles de insertar y más seguras,
por lo tanto, preferidas para uso prehospitalario.
Ventilación Boca -Mascarilla
Existen dispositivos
boca-mascarilla con una válvula de paso de aire en un solo sentido
(unidireccional) algunas con un conector para oxígeno suplementario. La
ventilación boca mascarilla ha reemplazado a la ventilación boca a boca como un
método rápido para iniciar la ventilación, antes de que se tenga disponible
cualquier otro tipo de equipo.
Dado que el equipo
boca-mascarilla con 02 suplementario puede suministrar Fi02 de hasta 50 %, se
debe obtener tan pronto como sea posible otro tipo de equipo con posibilidad de
suministrar Fi02 de 85-100 %
En paciente apneico se debe
iniciar la ventilación sin retraso, (manteniendo la inmovilización manual del
cuello). Ubicar la máscara unidireccional sobre la boca y nariz del paciente,
sellándola con ambas manos sobre la mandíbula, a la vez que se eleva con los
dedos en tanto se ventila, insuflando aire al paciente. Después de 5 o 6
ventilaciones, se coloca una cánula oro o nasofaringe, lo cual mantendrá una
vía aérea permeable más estable.
Cuando existe un solo
operador para esta técnica, el auxiliador fija la cabeza con sus rodillas al
tiempo que aplica la técnica con la mascarilla unidireccional
Bolsa de Resucitación Manual -Válvula -Mascarilla
(Ambú)
El dispositivo Ambú es el
método de ventilación preferido, dado que proporciona al operador el sentido de
la compliance pulmonar al percibir la resistencia de la bolsa al ser
comprimida.
Esta sensación ayuda al operador a valorar lo adecuado
de la ventilación, pudiendo percatarse de modificaciones en la compliance que
indican tanto perdida del sellado de la mascarilla, como presencia de patología
de vía aérea o problemas toráxicos que interfieren en el suministro de una
adecuada ventilación.
La disponibilidad de uso inmediato y lo
portátil del Ambú cuando no está conectado a una fuente de oxígeno, lo hacen
ideal para suministrar ventilación inmediata, cuando es necesario.
El Ambú sin oxígeno suplementario proporciona un Fi02
de solamente 21 %, por tal motivo, tan pronto como sea posible, debe conectarse
a una fuente de alto flujo de 02 (elevando el Fi02 a 85-100 %).
Las unidades Ambú vienen en tamaño Adulto, Pediátricos
y Neonatales. No obstante el Ambú de adulto podría ser utilizada con una
mascarilla pediátrica en caso de urgencia, aunque lo recomendable es utilizar
el dispositivo Ambú del tamaño adecuado al paciente en particular. Cuando se
ventila con cualquier dispositivo de presión positiva, se debe tener cuidado de
no continuar con la insuflación una vez que se observa expansión toráxica
máxima.
Se debe tener cuidado de dejar
suficiente tiempo para permitir la exhalación y evitar el incremento de presión
intra pulmonar y la distensión gástrica, en una relación de
1:3 para la insuflación y la exhalación
respectivamente.
1.-Mientras se mantiene la inmovilización, el
elevantamiento mandibular y el sellado de máscara, se suministra ventilación
comprimiendo la bolsa con ambas manos (800 ml/aire insuflado) a una frecuencia
de 16 a 20 por minuto. No retrasar el inicio de la ventilación para conectar
oxígeno suplementario. 2.-Ocasionalmente puede efectuarse inserción de una
cánula orofaríngea de primera intención, sin retrasar la ventilación inicial,
haciendo el manejo de la vía aérea mas fácil que con la técnica manual; después
de 1 o 2 min. de hiperventilación, detenerse, mediré insertar una cánula naso u
orofaríngea. Una vez insertado el dispositivo de vía aérea se continúa la
ventilación. 3.-Tan pronto como sea posible se debe conectar el dispositivo al
oxígeno, con un flujo de 10 a 15 litros/min. 4.-Instituida la ventilación con
un Fi02 alto, se auscultan los pulmones para confirmar bilateralmente una buena
ventilación.
Ventilación asistida con Bolsa
de Ventilación Manual.
La ventilación asistida con dispositivo Ambú a un
paciente inconsciente que esta respirando con un volumen minuto inadecuado, es
igual a la suministrada a un paciente apneico.
El sellado de máscara y la posición
son las mismas, pero el ritmo de comprensión de la bolsa debe semejarse al de
las respiraciones del paciente, de tal manera de asistir al paciente mas que
competir con su propio esfuerzo ventilatorio. Se debe seleccionar un
dispositivo simple de vía aérea, dependiendo del nivel de conciencia del
paciente y de la presencia o ausencia de reflejo nauseoso. La ventilación
asistida en cualquier paciente con trauma, debe incluir la conexión a una
fuente de oxígeno que proporcione alto flujo y alcanzar una Fi02 máxima
posible.
En tales casos, el equipo puede ser
ensamblado, conectado y alistado antes de iniciar el procedimiento.
Cuando se requiere ventilación asistida en un paciente
consciente, debe modificarse el procedimiento, para evitar resistencia y
rechazo por parte del paciente. Es muy importante explicar al paciente el
procedimiento, que puede ser molesto, pero que en la medida que reciba la ayuda
se sentirá mejor. A fin de aliviar la ansiedad del paciente, dele la
alternativa de intermitentemente retirarle la mascarilla si el paciente «siente
que realmente es necesario».
Esto da al paciente un sentimiento de control y se
torna mas cooperador. Recuerde que la ansiedad, incluso la agresividad son
producto de hipoxia cerebral.
Comience por igualar el volumen y frecuencia que el
paciente presenta en su propio patrón ventilatorio (aun cuando sea inefectivo).
Si las respiraciones son muy superficiales y rápidas. Después de cada 3 a 6
respiraciones se debe incrementar el volumen suministrado en forma progresiva,
hasta suministrar sobre 800 mi/respiración (o si alcanza la máxima expansión
toráxicas) y en forma progresiva cada 3-6 respiraciones, incremente la
frecuencia hasta alcanzar 14 a 21 insuflaciones por minuto. Háblele al paciente
y evalúe permanentemente, preguntando como se siente.
Una vez que el paciente se da cuenta de que
efectivamente se está sintiendo mejor, la ansiedad disminuirá. El uso de un
procedimiento evolutivo progresivo hasta alcanzar una ventilación a frecuencia
y profundidad apropiada, incrementa la tolerancia del paciente al
procedimiento.
Mascarillas
Constituyen el enlace entre el paciente y el equipo
para el control de la vía aérea en el intercambio de gases. Cuanto más pequeño
es el paciente, más importante es la eliminación del espacio muerto; existen
diferentes tamaños de mascarillas (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material,
colores, reusables o desechables. Las mascarillas Randall-Baker-Sonsek ideadas
a partir de moldes de contornos faciales de los niños, se diseñaron para
reducir al mínimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta
de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plástico transparentes
desechables son preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que permite
observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la
humedad exhalada con la respiración; además, también se puede ver el vómito,
sangrado o regurgitación a través de la mascarilla. Las mascarillas de plástico
desechables con maguitos blandos insuflables, aunque son menos correctas desde
el punto de vista anatómico, parecen ser más adecuadas para la atención de
niños con alteraciones anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación
de la mascarilla normal.
Existe otra serie de equipo auxiliar como protectores
dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.
Aspectos a considerar
•
o Estabilización de columna cervical
•
o Ventilación previa a la maniobra
•
o Evaluación del tamaño del TET (tubo
endotraqueal) v/s lumen traqueal
•
o Visualización directa del tubo
pasando a través de las cuerdas vocales
•
o Visualización de la expansión
toráxico durante la ventilación
•
o Visualización del empañamiento
(condensación vapor de agua) del tubo en la espiración
•
o Presencia de murmullo pulmonar
bilateral (auscultada lateralmente bajo la axila)
•
o Ausencia de ruidos aéreos sobre el
epigastrio
•
o Inflado del cuff
•
o Oximetría de pulso
•
o Capnografía
•
o Fibra óptica
Si existe cualquier duda sobre la posición adecuada
del tubo endotraqueal, este debe ser retirado inmediatamente y reinsertado
previa ventilación del paciente.
Intubación orotraqueal bajo
visión directa en paciente con trauma.
La intubación debe ser efectuada solamente después de
que el paciente ha sido hipen/entilado con alto F¡02, utilizando para ello un
dispositivo de vía aérea simple o maniobras manuales de vía aérea. Cuando se
intuba a un paciente severamente hipóxico sin hiperoxigenación, el simple
contacto del tubo con la faringe puede producir estimulación vagal que se
traduce en una bradicardia peligrosa. La intubación se debe efectuar en sólo 20
-30 segundos de interrupción de la ventilación. Es difícil de efectuar la
intubación orotraqueal bajo visión directa en un paciente consciente o en un
paciente con reflejo nauseoso. No es recomendable el uso de anestesia tópica.
