MANEJO DEL SHOCK
I.-Introducción
El reconocimiento precoz de un estado de shock y el
manejo más adecuado, es de vital importancia, en tanto que de ello depende la
diferencia entre la vida, secuelas o la muerte.
El primer paso en el manejo inicial del shock es
reconocer su presencia basado en la evaluación clínica del estado de la
perfusión y oxigenación de los tejidos.
El segundo paso es identificar la causa que lo
produce, el cual está relacionado directamente con el mecanismo de la injuria,
desencadenando la mayoría de las veces un shock hipovolémico. En la emergencia,
el shock se maneja como si fuese hipovolémico a no ser que exista una clara
evidencia de que la causa tuviese otra etiología.
No olvidar la protección personal con guantes de
látex, protección ocular y facial.
II.-Objetivos
a) Reconocer la presencia de Shock e identificar la
causa que lo produce, con una adecuada evaluación de lesiones, signos y
síntomas.
b) Detener la hemorragia y
reemplazar el volumen perdido,
con un
manejo agresivo que incluya todas las medidas de
soporte
vital.
III.-Definición
Estado en que la volemia sanguínea es insuficiente
para perfundir adecuadamente los tejidos y mantener la vida, ya sea por un
volumen minuto insuficiente o una distribución anormal de éste.
TIPOS DE SHOCK:
I.-HEMORRAGICO
En el paciente traumatizado, la causa más frecuente de
shock es la hipovolemia causada por hemorragia, cuya cuantía se puede estimar
por la proporción entre peso corporal y volumen circulante, que a su vez se
determina a través de signos y síntomas, además de su apreciación directa en la
hemorragia externa.
Se produce una disminución del
llenado ventricular y del volumen sistólico, con la consecuente disminución del
volumen minuto, el cual tiende a compensarse con el aumento de la frecuencia
cardíaca.
Otras
causas de hipovolemia están determinadas por acumulación de volumen en un
tercer espacio y en el paciente quemado.
El volumen sanguíneo
circulante en un adulto sano corresponde a un 7 a 8 % del peso corporal. Una
pérdida de sólo un 20% de este volumen dará lugar a signos y síntomas.
Cardiogénico:
Producido por alguna deficiencia en la bomba cardíaca,
determinando una reducción del volumen minuto, que no se corrige con la
administración de volumen. Las causas pueden ser taponamiento cardíaco, embolía
aérea, neumotórax a tensión. El infarto agudo al miocardio, aunque produce este
efecto, rara vez se encuentra asociado a la injuria del trauma.
Vasomotor:
Producido por una vasodilatación masiva, generando una
desproporción entre el espacio vascular y el volumen de sangre, con una
disminución de la resistencia vascular periférica.
Neurogénico:
La injuria intracraneal no causa shock. Sin embargo la
injuria espinal puede producir hipotensión al afectarse el tono simpático. El
cuadro clásico de shock neurogénico es la hipotensión sin taquicardia o
vasoconstricción periférica.
Anafiláctico:
Por acción directa de una sustancia sobre los vasos,
provocando vasodilatación masiva, especialmente en capilares (liberación de
histamina
Séptico:
No es común encontrar este tipo de shock,
inmediatamente después de la injuria. Sin embargo si la atención del paciente
es postergado por varias horas, este problema puede ocurrir, principalmente en
heridas penetrantes abdominales y contaminación de la cavidad peritoneal con
contenido intestinal. La liberación de endotoxinas provoca vasodilatación y
disminución de la resistencia vascular.
La monitorización de la Presión Venosa Central o la
ecocardiografía ayuda a diferenciar las etiologías del shock.
Aspectos generales de evaluación en el shock:
•
o Determine nivel de conciencia.
•
o Determine la presencia de sangramiento.
•
o Verifique presencia de pulso (lugar,
calidad, frecuencia ritmo).
•
o Observe llene capilar distal.
•
o Estado de la piel, coloración,
humedad, temperatura.
•
o Sed o boca seca.
•
o Ansiedad.
•
o Sensación de vértigo con los cambios
posturales.
•
o Dificultad y disturbios visuales.
•
o Observar presencia de hematomas.
•
o Observar presencia de reacción
peritoneal (abdomen en tabla) y sensibilidad.
•
o Observe presencia de ingurgitación o
disminución calibre yugular.
•
o Determine presencia de sonidos
cardíacos apagados.
Se debe tener en cuenta algunas consideraciones
especiales en el diagnostico y tratamiento del shock, respecto de la edad de
los pacientes, atletas, embarazadas, el uso de medicamentos, marcapasos y en la
hipotermia.La localización del pulso es un Índice del estado de la presión
sanguínea Sistólica:
Si hay pulso
Radial P/A estimada > 80 mm Hg Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 -70 mm
Hg Si sólo hay pulso Carotídeo P/A estimada 50 -60 mm Hg
Acciones Generales:
•
En
ausencia de pulso, inicie RCP
•
Control
hemorragia externa con presión directa sobre la lesión,
•
con
apósitos y vendaje elástico.
•
No
remover los apósitos aplicados, que contienen la hemorragia (solo adicione)
•
Vías
venosas de grueso calibre, catéter No 14 ó 16
•
Reposición
de volúmenes (hasta obtener una P/A que exceda los 100 mm Hg.) con soluciones
Ringer Lactato o Fisiológica, 2 a 3 Its. en 20 a 30 minutos, cuando existe
compromiso hemodinámico.
•
Oxigenar,
flujo de alta dosis, 12-15 lts. /minuto (mascarilla con bolsa de
recirculación).
•
Obtener
un transporte apropiado y profesionalizado al centro asistencial adecuado.
Permanezca alerta al aumento de la frecuencia
respiratoria y cardíaca, como asimismo, a la disminución de la presión
diastólica, pues son signos tempranos del Shock hipovolémico.
Consultas importantes al lesionado:
•
Alergias
a medicamentos (antibióticos, Analgésicos, AINES)
•
Medicaciones
(betabloqueadores, bloqueadores del canal del calcio, esteroides,
anticoagulantes, tranquilizantes, etc).
•
Ultima
inmunización antitetánica.
•
Enfermedades
crónicas, disfunciones hepáticas, problemas de coagulación.
Acciones
específicas frente al shock hemorrágico
Tipo 1:
-Instalar
catéter venoso No 14 -16 G. -Solución Ringer. -Solo mantención de vía venosa
permeable. -Baja velocidad de infusión.
Tipo 2:
-Instalar
catéter venoso No 14 -16 G. -Administrar Cristaloides 2 Its. a 100 -150 ml/min.
Tipo 3:
-Instalar 2 vías venosas No 14 -16 G.
-Administrar Cristaloides 2 Its. y 1 It. sangre a una velocidad de 180 -200
ml/min.
Tipo 4:
-2 vías venosas No 14 -16 G.
-Administrar Cristaloides 3 Its. y 1 It. de sangre a
Una velocidad de 200 ml/min. por cada vía.
RESPUESTA A LA RESUCITACIÓN CON FLUIDOS
La falla en la respuesta a la administración de
cristaloides y sangre en la emergencia, determina una alta posibilidad de
intervención quirúrgica, para el control de la hemorragia.
Evaluar en forma permanente:
•
Estado
de Conciencia
•
Presión
Arterial
•
Frecuencia
Cardíaca
•
Perfusión
de la piel
•
Debito
Urinario
•
PVC
La regla es reemplazar 3 partes de líquido por cada
parte de sangre perdida. (Sólo 1/3 de los cristaloides perfundidos son
retenidos en el plasma.) Los coloides permanecen más tiempo en el espacio
intravascular y se puede
administrar alternadamente con sangre. En los niños
usar el máximo calibre posible. El uso de catéter corto facilita el flujo de
volumen aportado. Las vías calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min. Las
vías calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min. Las vías centrales, al igual
que un catéter 18 G permite un flujo de 150 ml/min. Use preferentemente las
venas de los brazos para la instalación de las vías de
perfusión (disminuye los riesgos de formación de
trombos y émbolos)
En el trauma toráxico las vías
venosas se deben instalar transitoriamente en las extremidades inferiores. Los
catéteres se mantienen hasta 72 horas instalados. (Registrar fecha y hora de
instalación).
EN CASO DE
TAPONAMIENTO CARDÍACO:
Signos y Síntomas:
•
Ruidos
cardíacos apagados
•
Cianosis
•
Ingurgitación
yugular
•
Agitación
•
Obnubilación
•
Shock
Acciones:
•
Preparar
para una Pericardiocentesis por vía subxifoidea.
•
Si
ésta es (+) el paciente debe ser toracotomizado para inspeccionar el corazón.
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